sábado, 28 de junio de 2008

Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral



Universidad de Oriente
Núcleo Bolívar
Escuela de Ciencias de la Salud “Francisco Battistini Casalta”
Laboratorio de Bioquímica Clínica.









Prueba de la tolerancia de la glucosa Curva de la tolerancia a la Glucosa














Bachiller: Angélica González
Profesor: German Guzmán







Cuidad Bolívar, Junio del 2008





Índice


Introducción…02
Glucosa sérica…05
Prueba de la tolerancia a la glucosa…05
Utilidad de la glucemia en el diagnostico medico…06
Condiciones de la muestra…07
Condiciones del paciente…07
Fundamentos del método…08
Reactivos…08
Procedimiento…09
Valores normales..10
Resultado…10
Bibliografía…11





Introducción


La glucosa es la principal fuente de energía para el metabolismo celular. Se obtiene fundamentalmente a través de la alimentación, y se almacena principalmente en el hígado, el cual tiene un papel primordial en el mantenimiento de los niveles de glucosa en sangre (glucemia). Para que esos niveles se mantengan y el almacenamiento en el hígado sea adecuado, se precisa la ayuda de la insulina, sustancia producida por el páncreas. Cuando la insulina es insuficiente, la glucosa se acumula en sangre, y si esta situación se mantiene, da lugar a una serie de complicaciones en distintos órganos. Esta es la razón principal por la que se produce aumento de glucosa en sangre, pero hay otras enfermedades y alteraciones que también la provocan.

Por tanto, la determinación de glucosa en sangre (glucemia) es útil para el diagnóstico de numerosas enfermedades metabólicas, fundamentalmente de la diabetes mellitus. También es necesaria esta prueba, una vez diagnosticada la diabetes, para controlar la dosis de insulina que se debe administrar para tratarla.

Después de un ayuno de varias horas y en condiciones de reposo la concentración de glucosa en sangre es de 65 a 100 mg por 100 ml. Después de la ingestión de alimentos, sobrevienen alzas hasta de 120 a 140 mg por 100 ml y, unas horas después, regresan a los valores en ayunas.
Este es un ejemplo de ajuste fisiológico constante para conservar la concentración de glucosa en los líquidos sin grandes cambios.

De la misma manera, la modificaciones producidas por las emociones violentas, el ejercicio intenso y la aún inanición, son equilibradas para volver a lo normal.
Si la glucosa de la sangre se mantiene dentro de los limites estrechos, es porque la serie de fenómenos que concurren a proporcionar glucosa a la sangre se equilibran con los mecanismos que la sustraen de ella.

En ayunas, la única fuente de glucosa sanguínea es el hígado.

La velocidad de formación y degradación del glucógeno hepático es uno de los factores más importantes en la regulación de la glicemia. Como la salida de glucosa del hígado depende, en gran parte, de la concentración de glucosa en la sangre, cuando ésta se modifica, funciona el mecanismo glucogénico, o por el contrario, el glucogenolítico, debido a las hormonas relacionadas:
La insulina, que favorece la utilización y captación de glucosa y es secretada al elevarse la glucemia, el glucagón y la epinefrina, impulsores de la glucogenólisis, y son secretados por el páncreas y glándulas suprarrenales cuando hay hipoglucemia.

La hormona insulina tiene gran importancia en la participación de la regulación de glucosa sanguínea, se produce en las células Beta del páncreas en respuesta a la hiperglucemia, la administración de insulina produce hipoglucemia inmediata. La adrenalina y la noradrenalina impiden la liberación de la insulina.

Por otro lado, el glucagón se opone a la acción de la insulina, es producido en las células A del páncreas y es secretado cuando hay hipoglucemia llegando a través de vena porta al hígado para producir glucogenólisis y gluconeogénesis.

Otras hormonas influyen en la hiperglucemia como la hormona del crecimiento que inhibe la utilización de la glucosa y favorece la de ácidos grasos, los glucocorticoides que aumentan la gluconeogénesis, la adrenalina secretada cuando hay estímulos estresantes causa glucogenólisis y las hormonas tiroideas.

Al ascenso de la glucosa sanguínea por arriba de 120 mg/dl se denomina hiperglucemia y puede ser signo de muchas enfermedades, la hiperglucemia siempre se da después de una comida pero se regula por medio de la insulina que lleva la glucosa a los tejidos para su almacenamiento ya que es el principal combustible celular.

La hiperglucemia se da por la disminución de la entrada de glucosa a las células, por la disminución de la utilización de glucosa por varios tejidos y por el aumento en la producción de glucosa por el hígado.

La entrada de glucosa a las células la da la insulina, si la glucosa no entra a las células el cuerpo necesita tomar energía de otro lado, por lo general de las grasas, la degradación de las grasas causa cuerpos cetónicos y consecuentemente cetosis, el hígado en este caso aumentaría la producción de glucosa al ver que las células no están recibiendo la suficiente, agravando el problema.

La enfermedad que se caracteriza por hiperglucemia es la Diabetes Mellitus, en este caso la insulina de la persona es de baja calidad o hay total ausencia de ella causando que la glucosa no pueda entrar en las células

La hipoglucemia está presente en el ayuno pero es fácilmente regulada por los procesos gluconeogénicos o glucogenolíticos si existe una buena reserva de glucógeno, se considera una hipoglucemia cuando los niveles de glucosa sanguínea están por debajo de los 60 mg/dl y esta es mucho más peligrosa que la hiperglucemia ya que fácilmente puede causar un choque hipoglucémico con convulsiones y coma por la falta de glucosa para el funcionamiento cerebral.
La principal causa de hipoglucemia es la presencia de insulina en exceso y se puede regular por el glucagón o la adrenalina como se mencionaba en el punto numero uno, ya que son antagónicos.
Las causas principales de la hipoglucemia en una persona sana son muy obvias, como por ejemplo ayunos prolongados, desnutrición, por vómito y diarrea, ejercicio en exceso, etcétera.

En el caso de una persona que se le suministre insulina tendrá que ser muy bien controlada ya que al dársela entra en vastedad y si no hay buenos niveles de glucosa en sangre la insulina en exceso que entró se encarga de la poca glucosa que existe poniendo en riesgo al paciente, causándole una hipoglucemia severa.

Las características de la curva de la glucosa sanguínea después de la administración de una cantidad conocida de glucosa indica la tolerancia a esta.
La diabetes mellitus tipo I se caracteriza por la disminución de la tolerancia a la glucosa debido a la disminución de secreción de insulina en respuesta a la carga de glucosa. Esto se manifiesta por la hiperglucemia, glucosuria y metabolismo de grasas.

La tolerancia a la glucosa disminuye en la diabetes tipo I, en trastornos relacionados con lesión hepática; en algunas infecciones; en la diabetes tipo II, que se acompaña de obesidad y aumentos de concentraciones plasmáticas de ácidos grasos, disminuye la tolerancia bajo la influencia de algunos fármacos; y algunas veces en la arterioesclerosis.

La insulina incrementa la tolerancia a la glucosa; su administración disminuye el contenido sanguíneo de glucosa e incrementa la utilización y almacenamiento hepático de esta. Un exceso de insulina puede producir hipoglucemia intensa y esta resultar en convulsiones y muerte, a menos que se administre glucosa de inmediato.

Las dosis de glucosa utilizada son de 75 g en la mayoría de adultos, 100 g en Diabetes gestacional y los niños reciben 1,75 g/kg de peso. Por lo general se emplean soluciones preparadas y saborizadas estándar. La solución debe estar fría.
En pacientes en embarazo, la indicación para la prueba de tolerancia es una prueba de chequeo positiva con la administración de 50 g de carga de glucosa y una muestra de suero una hora después. Usualmente una prueba positiva está dada por una glucosa mayor de 140 mg/dL.

Determinación de glicemia y Prueba de tolerancia a la glucosa


La razón fundamental para la determinación de la glicemia es el diagnóstico de una serie de alteraciones metabólicas que comparten el fenotipo de hiperglicemia y se denomina Diabetes mellitus. La otra razón importante para determinar glicemia es el diagnóstico de hipoglicemia, la cual se produce por diversas causas, pero en general si no es bien manejada aumenta las posibilidades de desarrollar Diabetes mellitus.

Este método, propuesto por Trinder en 1972, será el empleado en esta práctica para
la determinación de glucosa. La cantidad de colorante generada, y por tanto la absorbancia medida a 505 nm, será directamente proporcional a la cantidad de glucosa.


Prueba de la tolerancia de la Glucosa


Los métodos más utilizados más comúnmente para evaluar la tolerancia a una sobrecarga de glucosa pueden ser:
1. Pruebas de tolerancia utilizando una dosis única oral de glucosa.
2. Pruebas de tolerancia con una dosis intravenosa de glucosa.

La prueba más común de tolerancia a la glucosa es la oral. Después de una noche de ayuno, el paciente ingiere una solución que contiene una cantidad conocida de glucosa. Se toma una muestra de sangre basal, antes de que el paciente ingiera la solución de glucosa y de nuevo cada 30 minutos después hasta por 2 ó 3 horas, según la solicitud del médico, para la determinación de glicemia. Además, el paciente no puede comer durante el examen y se recomienda informar al médico acerca del uso de medicamentos que pueden afectar los resultados del examen.
Cuando se suministra la glucosa por boca, la absorción desde el tracto gastrointestinal hacia la sangre continúa durante un lapso variable, que depende de la cantidad de glucosa suministrada. La máxima absorción de glucosa se estima en 0,8 g/kg de peso por hora.

La tolerancia a la glucosa suministrada por vía oral, mide el balance entre la velocidad de pasaje de la glucosa al fluido extracelular y su separación por la asimilación celular y la excreción urinaria, si la hubiere.

Por tanto, la prueba puede influirse no sólo por aquellos factores vinculados con la utilización de la glucosa, sino también por los que influyen en su absorción.
EI ayuno previo debe ser de 8 a 9 horas. La dosis de glucosa utilizada es de 75 g. Por lo general se emplean soluciones preparadas y saborizadas estándar. La solución debe ser fría.

Se recoge sangre venosa antes de la ingesta de la glucosa y cada media hora o cada hora durante 3 horas después de la ingesta del azúcar, según la solicitud del médico tratante para la determinación de las glicemias


Utilidad de la glucemia en el diagnostico medico

- Afecciones propias o no del metabolismo de la glucosa
- Diagnostico de diabetes mellitas
- Diagnostico de hipoglucemias
- Deterioro del metabolismo de la glucosa



Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus


-Síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) y prueba al azar de glicemia (sin tener en cuenta el momento de la última comida) mayor o igual a 11.1 mmol/L (200 mg/dL).
- Glucosa plasmática en ayunas (sin comer por 8 horas) mayor o igual a 7 mmoles/L (126 mg/dL).
- O durante una prueba de tolerancia, glucosa a las dos horas mayor o igual a 11.1 mmol/L (200 mg/dL).

La positividad de alguno de estos tres criterios debe ser reevaluada mediante exámenes en una segunda oportunidad.


En condiciones normales la sangre en ayunas debe tener un nivel de glucosa inferior a 100 mg/dl.


Los valores sanguíneos normales son:
-Ayunas: 60 a 100 mg/dl
-1 hora: menos de 200 mg/dl
-2 horas: menos de 140 mg/dl.
-Entre 140 y 199 se considera que existe intolerancia a la glucosa y es un grupo que tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes.
-Los niveles por encima de 200 mg/dl indican un diagnóstico de diabetes.


Los criterios utilizados para definir la condición de anormalidad de una curva de tolerancia, se basan en el nivel o pico elevado alcanzado por la concentración sanguínea y la falta de retorno al nivel normal, 2 horas después de la ingestión de glucosa, siendo este último el más importante.
Un valor hipoglucémico (bajo de glicemia) de 3 a 5 horas después de la ingestión de la glucosa se observó en ciertos pacientes cuya curva de tolerancia era de tipo diabético, interpretándose un hiperinsulinismo, típico del estado diabético.


Preparación de la persona para una prueba de tolerancia


-El paciente no debe fumar debido a la estimulación de la glucosa por la nicotina.
-Debe tener un ayuno de 10 a 12 horas antes de la prueba.
-Hay muchas drogas que pueden causar interferencia, entre ellas están esteroides, anticonceptivos orales, diuréticos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, drogas psicoactivas y algunos antinflamatorios.

Condiciones de la muestra

-Las evaluaciones de glucosa se realizan en suero o plasma
-Con tubo seco o de tapa roja.
-Se toma por lo menos un volumen de 1 mL (niños 0.5 mL).
- Temperatura Ambiente: 72 horas; refrigerado a 4 oC: 7 días; congelado a -20 oC: 2 meses.

-Tomar una muestra de suero o plasma recogidos mediante procedimientos estándar. El paciente por vía oral tomar los 75ml de la solución glucosada una vez después de tomarle la muestra basal (0hra), y posterior en cada 30 minto tomar las restantes muestras. El suero o plasma deben separarse de los elementos celulares lo antes posible para evitar la glucolisis. La adición de fluoruro sódico a la muestra de sangre previene la glucólisis.
La glucosa en suero o plasma es estable 5 a 7 días a 2-8 ºC; congelado a -20 oC: 2 meses. Los anticoagulantes como la heparina, EDTA, oxalato o fluoruro no interfieren.

La recolección para una prueba de tolerancia se hace: Después de tomar muestra de suero en ayunas, administrar una solución de glucosa oral. Posteriormente se extraen muestras de suero a los 30, 60, 90 y 120 minutos. Durante el examen el paciente debe permanecer sentado y no consumir nada después de la administración de la solución de glucosa. La actividad física debe ser minimizada. Pueden presentarse vómito o diarrea después del examen.

Contraindicaciones

-Paciente que no esté en ayunas, paciente bajo condiciones de estrés (después de una cirugía, o infección o con corticosteroides).
-Una glucosa en ayunas> de 140 mg/dL en dos ocasiones o una glicemia post-prandial mayor de 200 mg/dL en dos ocasiones en individuos que no están bajo stress, indican una diabetes mellitus, por esta razón está contraindicada la realización de la curva de tolerancia.
-La excesiva hormona de crecimiento, las hormonas adrenocorticales y tiroideas, y las catecolaminas pueden disminuir la tolerancia a la glucosa.

Interferencias: la hemoglobina (> 3 g/L), la lipemia (trigliceridos >1,25 g/L) y la bilirrubina (10 mg/dL) interfieren.
Consideraciones especiales

Factores que interfieren:

-Estrés agudo (por ejemplo, por una cirugía o una infección)
-Ejercicio vigoroso
-Ansiedad
-Enfermedades como hepaticas, hormonales, intestinales…
-Cigarrillo
Algunos medicamentos pueden producir intolerancia a la glucosa, entre otros:
-Los diuréticos
-Los betabloqueadores (como el propanolol)
-Los anticonceptivos orales
-Los corticosteroides (como la prednisona)
-Algunos medicamentos psiquiátricos

Fundamento del método

Determinación de glucosa (método glucosa - oxidasa)


La glucosa presente en la muestra origina, según las reacciones, un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometría.

Glucosa + ½ O2 + H2O==Glucosa oxidasa== Glucónico + H2O2
2 H2O2 + 4 – Aminoantipirina + Fenol Peroxidasa Quinonaimina + 4 H2O

El peróxido de hidrógeno liberado reacciona con un cromógeno (fenol/4-aminoantipirina) por la reacción de Trinder, para dar una quinona que absorbe entre 492 y 550 nm. La intensidad de color producida es directamente proporcional a la concentración de glucosa.

Puede analizarse por este método cualquier muestra: suero libre de hemólisis, plasma, líquido cefalorraquídeo, orina, un hidrolizado de muestras de hígado para valorar glucógeno etc.

Reactivos

-Reactivo Trinder: Disolución que contiene todos los reactivos necesarios para la determinación de la glucosa

-Disolución patrón de glucosa 0,01


Procedimiento

-Pipetear en tubos de ensayo como se indica en la tabla: tubos marcados como: blanco, estándar y muestras, los reactivos indicados

Reactivos----- Blanco----- Estándar----- Problema--------
Estándar----------------------------------- 20 μL--------
Muestra ------------------------ 20 μL-------------------
Reactivo--------2 mL----------- 2 mL--------- 2 mL----

Concentración Estándar (glucosa, 100 mg/dL)

-Agitar bien e incubar los tubos durante 10 minutos a temperatura ambiente (30-37 ºC)
- Ajustar el espectofotómetro a cero de absorbancia (DO) a la longitud de onda de 500 nm y utilizando el tubo blanco, y leer los tubos restantes . Leer la absorbancia (A) del Patrón y de la Muestra a 500 nm frente al Blanco.
El color es estable durante al menos 2 horas.


Cálculos


Con los valores de absorbancia (DO) del estándar y de los tubos problema se puede calcular la concentración de glucosa en la muestra.

DO problema x concentración estándar
Conc. problema = X
DO estándar= 100 mg/Dl
Conc= Factor de calibración x lectura (Abs)

Valores normales

Suero o plasma: 70 - 116 mg/ dL
L.C.R.: 50 - 70 mg/ dL
Orina: No contiene, en condiciones fisiológicas normales.

Aunque la glucosa puede determinarse por métodos químicos, estos en su mayoría carecen de especificidad y no pueden distinguir la glucosa de otros monosacáridos. Tanto en análisis clínicos como en la industria alimentaria se utilizan métodos enzimáticos para la determinación de glucosa. Así la glucosa oxidasa es una flavoproteina altamente específica que cataliza la oxidación de la glucosa a β-Dgluconolactona, sin que ningún otro azúcar natural reaccione en extensión apreciable.



Valores normales

------------------ADA-------------------OMS--------------NDDG----------- Tiempo-------------------------------PTGO 75g---------------------------
Ohra…………….95mg/dl……………………………….........................105mg/dl..………..
1hra…………….180mg/dl…………………….....................................190mg/dl..............
2hra…………….155mg/dl……….........…140mg/dl…….................165mg/dl..............
3hra…………....140mg/dl……………………………............................145mg/dl….……..

ADA: American diabetes association
OMS: Organización mundial de la salud, consenso europeo
NDDG: Diabetes data group




Grafica de la tolerancia de la glucosa oral









Resultados

PTGO

Nombre y apellido: Rosangel Grüber
Edad: 22 años

Resultados Glucemia --------Unidades

0hra==91================mg/dl
1hra===184============== mg/dl
2hra===258============== mg/dl
3hra===142============== mg/dl

Valores de referencia

---------------ADA----------------------------NDDG--------
Ohra…………….95mg/dl………………………………105mg/dl…………
1hra…………….180mg/dl……………………...........190mg/dl..............
2hra…………….155mg/dl……………… …….…… …….165mg/dl.........
3hra…………....140mg/dl……………………………..145mg/dl………....

Fecha: 16/06/08

La PTGO 75g realizada a la paciente Rosangel Grüber fémina de 22a, según los valores de referencia de ADA - NDDG y los resultados obtenidos para la hora cero o basal, antes de ingerir la solución glucosada las concentraciones de glucemias si corresponden, al igual para la 1hra se encuentra dentro de los valores de referencia establecidos por las asociaciones, pero ya para la 3 hra las concentraciones de glucemia superan los valores de referencias de ambas agrupaciones cuya concentración de 258mg/dl es muy alta a la que debiera corresponder para esta hora. Aunque para la ultima determinación la glucemia baja y se ubica dentro de los valores de referencia de la NDDG.

Sin embargo el metabolismo de la glucosa de esta paciente esta normal, no sugiere alteración alguna del metabolismo de la glucosa

La prueba de tolerancia a la glucosa en ayunas es la forma más simple y rápida de medir la glucosa en la sangre y diagnosticar la diabetes. El diagnóstico de diabetes se hace en una persona si su nivel de glucosa en la sangre es de 126 mg/dl o superior en dos pruebas separadas.

Durante la prueba oral de tolerancia a la glucosa se examina la presencia de ésta en la sangre dos horas después de beber 75 gramos de dicha glucosa. A la persona se le diagnostica diabetes si su nivel de glucosa (se mantiene) en la sangre es de 200 mg/dl o superior.



Bibliografía

=D. Barham, P. Trinder; Analyst,1972, 97, 142-145

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